國立臺灣海洋大學生命科學院實驗動物照護及使用委員會

違反實驗動物福祉通報及處理記錄表

通報	通報日期	通報方式	□E-mail □書面

通報人姓名	通報人聯絡電話

通報人單位	通報人E-mail

異常事件敘述	發生日期： 發生地點： 相關人士與事件經過：
初步 調查	調查人	調查日期

動物實驗申請人	動物實驗申請人單位

調查結果

調查人簽名
動物實驗申請人	通知日期	回覆日期

改善內容及簽名詳如違反實驗動物福祉限期改善通知單
動物小組組長建議處理方式
□依動物實驗申請人改善方式辦理 □召開IACUC會議審議
組長簽章	簽名日期
召集人批示
委員會審議	召開日期

決議	詳見會議紀錄